【城镇居民大病医疗保险报销】太原市城镇居民大病医疗保险新政策

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参加居民基本医保直接享受居民大病医保、个人负担超1万元进入大病医保报销、6种重大疾病纳入报销、36种门诊慢性病也纳入报销、今年1月1日至11月1日期间符合规定的费用可补报销……11月16日，太原市医疗保险管理服务中心公布，太原市城镇居民大病医疗保险全面启动。

基本医保报不了的再由大病医保报

太原市医疗保险管理服务中心有关负责人表示，太原市约97万人参加2015年城镇居民基本医疗保险(下称居民基本医保)。从今年起，这些参保人员，不用再缴费，同步享受太原市城镇居民大病医疗保险(下称居民大病医保)。

居民大病医保如何报销?太原市医疗保险管理服务中心有关负责人介绍，通俗来说就是，居民基本医保先报销，报销不了的费用再由居民大病医保报销。准确来说是，参保居民因患大病发生的高额住院医疗费用，经居民基本医保按规定报销后，仍需个人负担的合规医疗费用，纳入居民大病医保报销范围。

哪些是合规医疗费用?即居民大病医保不予报销费用以外的项目费用。居民大病医保不予报销费用项目范围包括10类：服务项目类，比如挂号费、院外会诊费、病历工本费等;非疾病治疗项目类，比如健美项目以及非功能性整容、矫形手术等;诊疗设备及医用材料类，比如眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具;治疗项目类，各类器官或组织移植的器官源或组织源等;各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目等;就(转)诊交通费、急救车费、空调费、电视费等;基本医疗保险药品目录和新农合药品目录以外的药品;在国外或者香港、澳门特别行政区及台湾地区治疗的;在城镇居民基本医疗保险非定点医疗机构就诊的，但急诊除外;国家和省规定的其他项目。

未成年人6种重大疾病纳入报销

太原市医疗保险管理服务中心有关负责人介绍，针对参加居民基本医保的未成年人(包括大学生，下同)，6种重大疾病也纳入居民大病医保的报销范围。这6种特大疾病为：患有心脏先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄、儿童急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病。

患有6种重大疾病的未成年人，在一个医疗年度内，符合规定的医疗费用年度报销总额，不受居民基本医保和居民大病医保最高报销限额限制，且总的报销比例不低于80%。太原市医疗保险管理服务中心有关负责人介绍，这将大幅提高患有重大疾病未成年人的医疗费用报销水平。具体报销时，按居民基本医保政策报销后，患者自付部分按70%再进行二次报销，其中居民大病医保承担二次报销费用的30%。

记者从太原市医保中心获悉，从今年起，我市城镇居民医保大病医疗保险全面启动，原先未纳入的苯丙酮尿症、36种门诊慢性病，以及6种重大疾病被纳入医保范围。

城镇居民大病医疗保险是由太原市政府主导，市人力资源和社会保障局具体负责，通过购买服务的方式，由商业保险机构承办的医疗保险制度。大病医疗保险制度在基本医疗保险的基础上，结合我市经济发展水平和居民医疗消费水平及承受能力，逐步减轻居民参保费用缴纳和医疗费支付负担，有效解决患大病参保人员高额医疗费“因病致贫、因病返贫”的问题。建立政府、个人、商业保险机构共同分担大病风险的机制，充分发挥商业保险机构政策灵活、优质、高效服务的市场机制。

“依法依规参加并享受城镇居民基本医疗保险人员，均纳入城镇居民大病医疗保险参保范围。”市医保中心相关负责人表示，“参保居民因患大病发生的高额住院医疗费用，经城镇居民基本医疗保险按规定支付后，仍需个人负担的合规医疗费用纳入城镇居民大病医疗保险范围。”此外，我市城镇居民大病医保全面启动后，原先未纳入的苯丙酮尿症、36种门诊慢性病，以及6种重大疾病被纳入医保范围。

市医保中心相关负责人表示，承办大病医疗保险的商业保险公司应遵循收支平衡、保本微利的运行要求，合理控制商业保险机构盈利率，经办费用率暂定为5%，并建立资金结余结转制度。“根据城镇居民大病保险承办合同，商业保险机构因承办城镇居民大病保险出现超过合同约定盈余，需向城镇居民基本医疗保险基金返还资金;因城镇居民医疗保险政策调整等政策性原因给商业保险机构承办城镇居民大病保险带来亏损，需由城镇居民医保基金进行补偿时，基本医疗保险经办机构相应调整上年度城镇居民医保基金统筹基金余额。”

重点提醒

1、大病医保起付标准暂定1万元

居民大病医保新政明确，参保居民在一个医疗保险年度内患病住院发生的医疗费，经居民基本医保按规定报销后，累计超过居民大病医保起付标准以上最高报销限额以内合规的个人负担医疗费，由大病医疗保险按比例报销。

居民大病医保起付标准暂定为1万元，最高报销限额为40万元，包括医疗年度内二次补偿金额。

1月1日至11月1日期间的合规医疗费可补报销

太原市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构，均为城镇居民大病医疗保险定点医疗机构。参保人员应在定点医疗机构就医。太原市内定点医疗机构因技术、设备等原因不能满足就医需求时，可按居民基本医保转外就医管理规定执行。参保人员在异地发生的符合居民大病医保报销条件的医疗费用，按居民基本医保异地就医管理办法执行。

太原市医疗保险管理服务中心有关负责人介绍，11月2日起，太原市居民大病医保在太原市所有城镇居民医保定点医院启动试运行，符合政策规定的医疗费用，可以在医院即时报销。11月16日，太原市医疗保险管理服务中心公布，经试运行后，太原市城镇居民大病医疗保险全面启动。

2015年1月1日至2015年11月1日期间，因病治疗且已经出院的参保患者，个人自付部分(不含丙类自费)费用，由参保患者到太原市医疗保险管理服务中心(太原市社保大厦3楼)16-18号窗口咨询确认，符合规定的办理补报销手续。

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