大病医疗保险报销后还可二次报销|山东医疗保险报销报销比例及流程

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山东城乡居民医保今起并轨大病报销比例不低于50%

从省政府获悉，我省印发《关于建立居民基本医疗保险制度的意见》，明确从今年1月1日起对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度进行整合，建立全省统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度，城乡居民公平享有基本医疗保险待遇。在省行政区域内不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民等，可参加居民基本医疗保险。

2015年基本实现市级统筹

在城乡医保合并的目标方面，我省将整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，实现“基本制度、管理体制、政策标准、支付结算、信息系统、经办服务”的有机统一，建立起“符合实际、统筹城乡、惠民高效、公平可及”的居民基本医疗保险制度，最大限度惠及参保居民。

在具体的时间节点上，将全面完成整合工作;2015年基本实现市级统筹。据了解，在省行政区域内不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、国家和我省规定的其他人员，可参加居民基本医疗保险。而且，我省还将建立居民基本医疗保险基金，基金实行市级统筹，由各市统收统支、统一管理(暂不具备基金统收统支条件的市，可先建立市级调剂金制度)，到2017年年底全部实现基金市级统收统支。

支付限额

超过居民可支配收入8倍

据了解，我省建立居民基本医疗保险基金后，各市将按“个人缴费、政府补助”等方式筹集基金，并打破城乡居民身份限制，允许居民自愿选择缴费档次。，各市居民基本医疗保险最低筹资标准不低于400元，其中政府补助不低于320元。而在医保待遇方面，政策范围内住院费用基金平均支付比例不低于70%。

我省还提出，各市政策范围内住院费用基金最高支付限额要达到城乡居民人均可支配收入的8倍以上。而且，还要适当拉开不同级别医疗机构基金支付比例差距，差额不低于10%。政策范围内住院费用基金平均支付比例不低于70%，门诊费用基金支付比例不低于50%。

为抑制小病大治，发挥医保支付对医疗服务供需双方的引导和对医疗费用的制约作用，江苏省从2016年起在全省定点医疗机构全面开展医保付费总额控制，并推动按病种、按人头等付费方式改革。

新出台的《关于深化城镇基本医疗保险支付方式改革的指导意见》明确，在实施总额控制同时，要维护参保人员基本权益。《意见》要求医疗机构要将参保人员住院期间自费医疗费用控制在住院总费用的8%以内，不增加参保人员个人负担。参保患者报销医疗费用实行即时结算，职工医保和居民医保患者实际报销额不低于病种医保结算价的80%和70%，患者只需交纳个人支付部分，其余费用由定点医疗机构与医保经办机构结算。医疗机构不得收取额外药品、检查、治疗和医用材料等医疗费用。

《意见》要求，逐步实施职工医保门诊统筹。到2017年，80%左右的参保人员每年选择一家社区医疗机构作为门诊统筹定点医疗机构。

按病种付费，即每个病种的治疗费明码标价，超出部分由医院承担。今年，江苏就将推进大病按病种付费，力争年底前病种达到100个。江苏省要求各地严格执行基本医疗保险“三个目录”，合理确定支付比例。对辅助治疗作用的药品，可适当加大个人支付比例，拉开与其他药品的支付比例档次;适当提高中医药服务报销比例。

江苏省还计划通过付费方式改革，协同推进分级诊疗和双向转诊制度机制的建立。实行差别化的医保支付政策，对没有按照转诊程序就医的，降低医保支付比例;对严格执行转诊程序的，其住院起付线实行累积计算，由基层医疗机构按规定转诊到上级医疗机构的，其在基层医疗机构收取的起付线累加到上级医疗机构起付线中，由上级医疗机构转诊到基层医疗机构康复、治疗的，免收基层医疗机构住院起付线。

参合农民可以在区内所有定点医疗机构自主择医，村卫生室由村医向镇卫生院提出申请，镇卫生院按镇村卫生服务管理一体化要求进行考核确认，方可纳入合作医疗的服务机构。

方便就医

医保关系实现异地转接

我省明确，参加居民基本医疗保险的居民将由所在市实施就医服务和管理。此外，我省人社部门将制定全省居民基本医疗保险关系转移接续办法，建立异地协管机制，参保居民在各市参保年限累计计算，实现保障权益随参保居民流动转移。而且，我省还将推动省内异地就医联网结算，建立跨省异地就医即时结算合作机制，并探索建立居民基本医疗保险与职工基本医疗保险的转换机制，实现不同保险制度之间在缴费年限、待遇享受等方面相互衔接。记者了解到，居民基本医疗保险将实行全省统一的药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录和医疗服务设施范围目录。

报销比例

大病报销不低于50%

在大病保险和医疗救助方面，我省将开展补偿高额医疗费用的大病保险工作，探索建立多层次的大病补充保险。而且，还将做好居民基本医疗保险与医疗救助制度的衔接，建立健全居民基本医疗保险、医疗救助和定点医疗机构的信息共享机制。

据了解，大病保险资金将从居民基本医疗保险基金中按一定比例或额度列支，年度筹资标准原则上控制在居民基本医疗保险筹资标准的10%左右，随基金筹集标准和医疗费用变化情况适时调整。另外，居民大病保险资金实行专账管理、独立核算。参保居民合规医疗费用大病保险资金实际支付比例不低于50%，原则上，医疗费用越高，支付比例就越高

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