【医疗保险直付卡】医疗保险中的自付一自付二自费分别是什么意思

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63岁的刘先生春节期间从老家来到北京，突发“脑梗”在医院住了一个星期，这也是他第一次住院。出院那天，女儿帮他办理了出院手续，老刘看到长长的费用明细单，当时就惊呆了：“这有一米多长吧?”费用明细上，各种费用的名目老刘看不太懂，他没想认真看。但老刘的老伴倒是认真看了很多次。老伴这么一看，还真发现了“问题”：医院竟然还收了“取暖费”，还有单独收这项费用的?

复杂的收费单

吴女士是北京的医保患者。她到门诊看病时，经常会看到门诊收费票据上写着“自付一”，“自付二”。这些字一直出现在收费票据上，但是她一直没有弄清楚自付一和自付二到底是什么意思，“为什么我要自付一部分，还要自付第二部分?”。

患者韩女士则是一位恶性肿瘤患者。她在肿瘤专科医院就诊时，看到竟然还有一个“特殊病种”，这个“特殊病种”的报销政策是不是不一样?

其实，绝大多数患者到医院看病就犯懵，看收费单据更“懵”。目前，北京的医保定点医院都设有医保办，如果看不懂，可以到医保办问问工作人员，请他们帮忙算一算。

床位不同收费不一样

住院的患者一定会交的一笔费用就是床位费。有的患者曾经在不同的医院住过院，会发现住院的床位费不一样。到底住院的床位费应该交多少，其实卫计委、发改委是有规定的，患者可以在北京市卫生计生委的官方网站上查到床位的价格，而且具体到不同医院的不同类型的病床。比如，双人间的病房，有的医院批准的费用是每天每床80元，有的医院则每天每床收取60元。普通病房有的每天每张床收取20元，有的则更低。除了床位费之外，陪住的患者还要收取每天每床1元的陪住费。每张病床还要收取每天5元的取暖费;有些医院按照规定可以收取每天9元的取暖费。

“这些费用都是《北京市统一医疗服务收费标准》(俗称”物价大红本“)中规定的有明确物价收费依据的。”北京大学国际医院医保办公室的董文茜经常会遇到前来咨询的患者。董文茜说，住院费用中并不是所有的项目都在医保报销范围内，举例来说，住院费用中，陪住费、取暖费都是不能报销的，“这属于医保患者的自费部分，根据物价相关规定，取暖费可以与床位费分开单独收费。”也就是说，刘先生住院期间医院收取“取暖费”是有明确依据的，不是乱收费。

渭南市城乡居民大病保险实施办法（试行）

第一章　总则

第一条　为进一步完善城乡居民医疗保障制度，减轻人民群众大病医疗费用负担，根据《国家发展改革委等六部门关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）和《陕西省发展改革委等六部门印发关于开展城乡居民大病保险工作的实施方案的通知》（陕发改医改〔2012〕1793号）精神，结合我市实际，制定本实施办法。

第二条本办法所称城乡居民大病保险，是指全市城乡参保（合）居民住院费用按照基本医疗保险政策规定报销后，再由商业保险机构对合规医疗费用超过大病保险起付标准以上的个人自付部分给予一定补偿的制度。

第三条本办法所称合规医疗费用，指除规定不予支付的事项外，实际发生的、合理的医疗费用。

第四条城乡居民大病保险实行市级统筹。

第二章　对象和范围

第五条　凡参加我市城镇居民医保和新型农村合作医疗并全额缴费的人员及城镇新出生人口（农村新出生人口出生当年随参合母亲享受基本医保及大病保险，自第二年起按规定缴纳医保费用），均纳入城乡居民大病保险统筹。城乡居民大病保险补偿按照自然年度统计，每年1月1日至12月31日住院就诊的参保（合）居民（以出院日期为准）享受当年度城乡居民大病保险补偿政策。

第六条城乡“低保户”、城乡特困人员和其它困难群众，在基本医疗保险和大病保险报销后，再按相关政策规定享受医疗救助。

第七条不予支付的事项

1.零售药店购药和门诊（含门诊慢性病等)、急诊门诊；

2.未经医保或新农合部门批准，在非定点医疗机构住院的医疗费用（急诊住院除外）；

3.应当由工伤保险

“自付一”“自付二”是什么

自付一和自付二是费用票据上常见的几个字。自付两个字能理解，但是为什么还要分为自付一和自付二，它们之间到底有什么区别?

董文茜说，以北京市医保患者为例，退休的医保患者门诊费用起付线是1300元，在职的医保患者门诊起付线是1800元，这意味着一个患者在门诊就诊时，医保内的费用累计超过起付线之后才可以报销。

假设小张是一名在职的医保患者，2016年度首次在某三级医院发生门诊费用2000元，其中100元是全自付药品，剩余1900元属于医保范围内金额(非社区医疗机构的门诊报销比例为70%)。董文茜对该笔门诊费用进行医保分解：

自付一：1800+(1900-1800)*30%=1830元;

自付二：0元(部分自付的药品或诊疗);

自费：100元(全自付药品);

最终，个人支付=自付一+自付二+自费=1930元，医保报销70元。

如果以上同样的情况发生在70岁以下退休医保患者的身上，门诊报销的起付线为1300元。那么老张花费的1900元医保报销范围内的费用中，减去起付线之内的1300元，剩下的600元可以按照85%的比例报销，他自己需支付600元的15%，也就是90元以及起付线内的1300元都属于“自付一”。

自付二与自付一则有所不同。自付二主要是指“有自付”的药品或诊疗。董文茜说，假设一瓶价格为100元的药品属于有自付药品，如果自费的比例为10%，则自己要承担10元。这就属于“自付二”。

一名医保患者去医院看病到底自己缴纳多少费用呢?董文茜简单总结了一下：医保患者需要自掏腰包的就是“自付一”+“自付二”+“自费”。

住院和门诊医保待遇不同

同样是一名患者，住院的报销比例与门诊不一样，一年内第一次住院和第二次及之后的住院起付线也不一样。同样是第一次住院，在职的医保患者与退休的医保患者报销的比例还不一样。医保待遇详见下表。

注：每年首次住院(不超过90天)起付标准为1300元,之后当年每次住院(不超过90天)起付标准为650元。特殊病门诊及特殊病住院、精神病长期住院：360天为一个结算周期。

如果您算来算去还是算不清楚，可以请医保办的工作人员帮忙“捋一捋”。

癌症患者可申请“特病”

一些恶性肿瘤患者在生病前没有注意到，针对恶性肿瘤患者还有一项特殊的医保政策：申请“特病”，也就是申请基本医疗保险的特殊病种，一旦通过审批，患者可以享受特殊病种的优惠报销政策。

“特殊病种”申请手续是如何办理的呢?以北京大学肿瘤医院为例，“特殊病种”的申请及审批流程是这样的：北京的医保患者可以在自己选定的定点医疗机构或专科、中医定点医疗机构中确定一家作为“特殊病种”定点医疗机构。

“北京大学肿瘤医院”属于专科医院，如患者的医保定点医疗机构中未选“北京大学肿瘤医院”，医保患者可以直接到“北京大学肿瘤医院”就诊的;但“特殊病种”需单独申请审批。办理“特殊病种”申请的医保患者首先需拿着二、三级定点医疗机构开出的“特殊病种诊断证明”，到自己申请的“特殊病种”定点医疗机构医疗保险办公室领取“北京市医疗保险特殊病种申报审批单”。拿到审批单后，按照要求填写、盖章之后，再带上“社会保障卡”，到自己参保的区、县医疗保险经办机构办理“特殊病种”审批。批准之后，个人留一份“审批单”，另一份交“审批单”要交到个人选定的“特殊病种”定点医疗机构的相关部门。在批准期限内，注意是在批准的期间内，可以享受“特殊病种”医疗费用报销的相关待遇。“特殊病种”定点医疗机构只能确定一家，批准期限为一年。批准期限到期后，医保患者如果要求换一家定点医院，就需要办理变更手续。

北京大学肿瘤医院医保办主任冷家骅特别特别提醒肿瘤患者，要在放化疗方案确定时申请“特殊病种”并进行审批。审批通过后，按照360天一个结算周期，患者在一个结算周期内只用交一次起付金;单纯门诊复查、无需放化疗的患者不符合“特殊病种”的申请条件。在其他医疗机构办理“特殊病种”的，最好向就诊的医疗机构咨询办理手续。

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